PERSPECTIVAS ETICAS DE LA PRACTICA CLINICA

LA MEDICINA es un saber cuyo propósito fundamental es proteger y cuidar la vida humana. Proteger y cuidar la vida humana es un bien y, perseguir un bien, es un objetivo moral. De allí que, a mi entender, la medicina tenga, en su raíz misma, no solamente un propósito asistencial, sino que también ético. Técnicamente, la medicina busca preservar la salud física y mental del hombre, para lo cual ejecuta acciones dirigidas a promover la salud, prevenir la ocurrencia de en-fermedad y dolencias, recuperar la salud del que enferma y rehabilitar al paciente de las consecuencias deletéreas de la enfermedad. Sin desmerecer otras importantes actividades que realizan profesionales médicos en el ámbito de la salud pública, el rol médico históricamente originario -diría el rol más genuinamente médico- es el cuidado de los enfermos, es decir, la actividad clínica, diagnóstica y terapéutica. Es en esta actividad médica dónde se produce el encuentro humano entre el médico y el sujeto que padece de una dolencia o enfermedad. A partir del cuidado del hombre enfermo, se desarrolló el campo más amplio de acción médica: la higiene y medicina preventiva y social, que apunta a prevenir y combatir la enfermedad y resolver los problemas de salud desde un punto de vista colectivo.

Ello, como resultado de un mejor conocimiento de la multifactorialidad etiológica y de una comprensión más acabada de la importancia del ambiente externo al individuo en la génesis de las enfermedades y dolencias. Estas actividades de Salud Pública son, ciertamente, trascendentales para la sociedad, pero distintas en su propósito al de la medicina clínica.

La ética médica, habitualmente, se refiere a los aspectos éticos de la relación directa del médico con el enfermo, relación interpersonal sui generis que conocemos como relación médico-paciente. Esta vertiente de la ética deberíamos llamarla, talvez con mayor propiedad, ética de la práctica clínica o simplemente ética clínica.

Por cierto, la ética médica se aplica también a la relación del médico con sus colegas, con otros profesionales y auxiliares de la salud, con su gremio, con las sociedades científicas y con el conjunto social. Igualmente incluye el modo cómo la sociedad organiza la atención de salud de la población y asigna los recursos requeridos. Sin embargo, el análisis de estos importantes problemas éticos escapan al propósito de esta presentación.Antes de abordar las perspectivas éticas de la práctica clínica, me parece necesario plantear dos cuestiones de la más alta relevancia para la medicina.

La primera cuestión, es tener clara conciencia de que la medicina no es un oficio o profesión como cualquier otra, ya que, como en ninguna otra profesión, en ella está directa y cotidianamente en juego la salud y, en último término, la vida de seres humanos. Esto no implica sostener que la medicina sea una profesión superior ni inferior a cualquier otra: no se trata de un problema del rango de las profesiones, sino que de su naturaleza y propósitos.

La particular posición que ocupa la medicina en la sociedad explica que ella sea tan exigente con los médicos y muy crítica cuando trasgreden normas de comportamiento esperables de ellos en nuestra cultura.

La segunda cuestión, es comprender que la ética es una parte consustancial a la medicina. El objeto y sujeto de la medicina es el hombre; el acto médico es una acción humana que se ejerce sobre otros seres humanos. De ahí que se sos-tenga, con razón, que el fundamento último de la medicina es la antropología. Este hecho es el que liga necesariamente a la medicina con la ética, que es la que la orienta y le da sentido. Por lo tanto, la ética no es para la medicina una condición adjetiva, de la cual se pueda prescindir, sino una condición sustantiva.

De ahí que podamos afirmar que, si la medicina no estuviera indisolublemente ligada a la ética, los médicos se convertirían en los dueños caprichosos de la vida y la muerte de las personas. En el mundo arcaico el brujo y el médico tendían a ser la misma persona. Aquel que tenía poder para matar, tenía poder para curar y, a la inversa, el que podía curar tenía que ser capaz de matar.

La escuela médica hipocrática separó por primera vez, y definitivamente, el matar del curar. La experiencia histórica contemporánea muestra los resultados antihumanos que ocurren cuando los médicos asumen el derecho a decidir sobre la vida humana, derecho que, por cierto, nadie les ha otorgado.Hay que concluir, entonces, que la ética tiene importancia decisiva para la práctica profesional y, por ende, para la formación de los médicos (y por extensión de todos los profesionales de la salud).

En consecuencia, la ética debe constituir una pilar curricular de primerísima jerarquía en la educación médica y no ser una mera enseñanza complementaria a las ciencias biológicas y clínicas.La práctica clínica gira en torno a un eje esencial que es la relación médico-paciente (RMP). Es cierto que esta relación está modulada por factores sociales y culturales y que no se da exclusivamente con el enfermo, sino que se extiende también a su familia, sus parientes y amigos. Sin embargo, la relación con otros se genera en función de la relación interpersonal con el paciente. Relación interpersonal implica el encuentro entre dos seres humanos, dotados ambos de inteligencia, de libertad, de intimidad, de una vida afectiva propia y de una historia personal única e irrepetible.

Siendo la RMP primariamente una relación interpersonal, no es sin embargo una relación interpersonal cualquiera, sino que una relación técnica específica, diagnóstica y terapéutica. Pero, la RMP se da también en un plano humano, afectivo y ético, de modo que los aspectos técnicos de la relación deben estar siempre supeditados a la condición de persona, tanto del paciente como del médico, resguardándose así la dignidad de ambos. Lo importante es que el acto médico lo realiza un hombre que tiene los conocimientos, habilidades y destrezas necesarias para prestar ayuda a otros hombres que la requieren, porque ven amenazado su bienestar o su vida. Es esta condición la que imprime a la profesión médica su caracter de profesión de servicio y la que le otorga su nobleza y dignidad.

El encuentro del médico con su paciente, cualesquiera sean las limitaciones que en la práctica pueden observarse (y que de hecho se observan), reúne tres características fundamentales.

• Primero, la concurrencia de un paciente a la consulta de un médico es un acto libre, una decisión personal y autónoma.
• Segundo, el acto médico transcurre en la intimidad de la consulta, a la cual no tienen acceso habitualmente otros actores que no sean el médico y su enfermo. El ámbito de la relación médico-paciente es, por consiguiente, un ámbito privado y nadie más que sus participantes son testigos de su desarrollo.
• Tercero, se trata de un acto basado en la confianza mutua: la del enfermo en la idoneidad e integridad del médico y, la de éste, en la voluntad del enfermo a colaborar en su recuperación para reintegrarse a sus labores en la sociedad.

Libertad, intimidad y confianza, son los elementos esenciales del acto médico, los que si son directa o indirectamente violentados destruyen inevitablemente la eficacia de la relación interperso-nal diagnóstica y terapéutica. Es en un escenario de estas características de donde emanan las exigencias éticas del médico en su relación con el enfermo.

En primer lugar, digamos que, desde el punto de vista técnico, la relación médico-paciente es una relación asimétrica, aunque no lo sea desde un punto de vista interpersonal. La persona que su-fre de una enfermedad es un ser necesitado de ayuda, angustiado, menoscabado por la enfermedad y, a veces, en riesgo vital.

Está, en consecuencia, en una posición de dependencia relativa del médico. Es éste quien posee los conocimientos, las habilidades y destrezas para ayudarlo y superar su condición menesterosa. Es él quien sabe qué hacer, lo que, al tiempo que lo convierte en un actor privilegiado en la relación con su enfermo, le plantea una exigencia ética de la mayor entidad: respetar la condición de persona de su enfermo.

De ahí que, como consecuencia de su asimetría técnica, la RMP al mismo tiempo que una relación de ayuda, es una relación de poder, y puede llegar a ser, potencialmente,abusiva. La actitud y conducta del médico puede llegar a ser, eventualmente, injusta, explotadora o dominante. Este hecho hace más exigente para el médico la observancia estricta de las normas éticas en su ejercicio profesional.

El potencial abuso de la situación privilegiada que tiene el médico respecto a su enfermo, tambien se puede dar en el ámbito social. Del punto de vista de la salud, la sociedad está en una condición de dependencia relativa respecto a la profesión médica y, por lo tanto, sujeta a eventuales abusos de poder del cuerpo médico. Aquí hay una responsabilidad médico-social que la profesión médica debe evaluar cuidadosamente en sus conductas corporativas.Una segunda obligación del médico es tener conocimientos actualizados. Ciertamente, poco se lograría si el médico fuese respetuoso, cortés y amable con su paciente, pero ignorante de su oficio y, en consecuencia, estuviera impedido de formular un diagnóstico correcto y de prestar una ayuda terapéutica efectiva. De allí que su obligación, no sólo profesional sino que ética, es poseer los conocimientos, habilidades y destre-zas propias de la profesión y mantenerlas vigentes a través del estudio constante y la refle-xión crítica de la experiencia que ha acumulado a través de los años. La ignorancia constituye una vulneración primaria de la ética profesional.

No obstante, hay que hacer notar que, por la naturaleza propia de la medicina, el ejercicio profesional se desenvuelve en un terreno de incertidumbre, y por consiguiente está sujeto a erro-res. En numerosas ocasiones, los diagnósticos que formulamos los médicos no son de certeza sino que meras posibilidades.

En los actos médicos existe siempre un margen de error involuntario, así como de riesgos, que son comprensibles en tanto correspondan a errores inevitables y mínimos.

Esto obliga al médico a ser prudente en sus decisiones clínicas y dejar constancia fundamentada de cada una de ellas en el historial clínico, de modo que puedan ser consideradas debidamente a la hora de analizar sus actuacio-nes técnicas.En tercer lugar, ninguna decisión técnica del mé-dico es ajena o neutra respecto a la ética, ya que en todos los actos técnicos cotidianos del médico están en juego la dignidad y la honra de las personas y su integridad material y espiritual. Hay elementos éticos que conciderar en la entrevista médica, en el examen físico, en la formulación del diagnóstico y pronóstico, en la solicitud de exá-menes de laboratorio, en las prescripciones tera-péuticas y en la retribución económica al servicio profesional.

Durante la entrevista y en la privacidad de la consulta, el paciente revela al médico síntomas, enfermedades, ansiedades, frustraciones y espe-ranzas, que forman parte de su intimidad y que no revelaría fácilmente a otras personas. Las re-vela al médico basado en la confianza implícita que se mantendrán en estricta reserva. Igual-mente, el paciente expone al médico la desnudez de su cuerpo para ser examinado, en la seguridad de que este acto de confianza extrema no será violentado. Angustiado por sus dolencias, espera el diagnóstico y pronóstico de la enferme-dad con aprensión y temor y, en consecuencia, lo que el médico diga o calle no es irrevelante y su deber es atenuar la angustia y no aumentarla.Los exámenes de laboratorio y los métodos de exploración clínica son molestos, envuelven riesgos y tienen un costo económico para el pacien-te; lo propio ocurre con las prescripciones terapéuticas, de modo que deben ser reflexivamente solicitados y prescritos. A la hora de fijar sus honorarios profesionales, el médico debe tener en consideración la situación económica del enfermo o de su familia, en el marco del nivel económico de la sociedad en la que transcurre la atención médica.

Podemos afirmar que dificilmente hay otra actividad profesional en que se de un acto de confianza tan extremo de un ser humano respecto a otro y en el que están en juego de un modo tan delicado los componentes éticos de una relación interpersonal, como ocurre en medicina. Proba-blemente, muchas de las insatisfacciones y críticas que se formulan a la profesión médica, así como los juicios legales por negligencia médica, se deben a una relación médico paciente insatisfactoria, más que a eventuales deficiencias técnicas del profesional.Ahora bien, en la cultura occidental judeo-cristiana, la ética médica encuentra sus raíces y su inspiración en el Juramento Hipocrático, que ha orientado a la medicina por más de dos milenios y que, a mi juicio, mantiene hoy plena vigencia.

Podemos apreciar con claridad la riqueza ética del Juramento Hipocrático si lo analizamos desde la perspectiva de los valores. Es a partir de los valores contenidos en el Juramento de donde se han derivado otros, que se han ido incorporando en los numerosos códigos de ética contemporáneos, a medida que se ha ampliado el ámbito social de la medicina y han aumentado los conocimientos biológicos y médicos.

El Juramento hipocrático no es un tratado de ética médica y no aborda, claro está, todos los problemas éticos específicos que preocupan al médico hoy en día. No obstante, de él se derivan criterios fundamentales aplicables a muchas situaciones que se enfrentan en la práctica médica contempo-ránea.No es mi intención hacer un análisis sistemático de los contenidos valóricos del Juramento hi-pocrático, a lo que me he referido en otro lugar. Pero si, deseo destacar que algunos valores que hoy se postulan como básicos en la ética médica, están señalados claramente en el Juramento hipocrático.

Así, entre los valores explícitamente mencionados en su texto, figuran el respeto por la vida y el ser humano, la voluntad de auxiliar, la justicia, la no discriminación, la gratitud, la justicia, la honestidad, la santidad, la integridad y la confidencialidad. El Juramento hipocrático revela, además, un valor ético global que es pertinente resaltar: la proclamación de fidelidad al vínculo o compromiso adquirido con el juramento. Lo que se expresa mediante él, que se hace libre y vo-luntariamente, es aquello que el médico quiere ser y la finalidad que quiere dar a su vida. Consti-tuye, por tanto, para el médico un compromiso de orden espiritual y moral.Lo notable, es constatar que los valores hipocráticos, en su cualidad estructural y carácter relacional, son hoy apreciados (valorados) por la pro-fesión médica de un modo similar que en la Grecia Antigua, pese a circunstancias sociales, culturales e históricas tan diferentes.

Parece evidente que si el Juramento no hubiese sido valorado positivamente por la profesión médica a traves de diversas épocas históricas, se habría perdido en la oscuridad de los tiempos. Con razón se ha sostenido que “el juramento hipo-crático constituyó, no sólo una revolución en medicina, sino que en la historia humana en ge-neral”.

Tambien hay que decir que el Juramento hipocrático ha impuesto grandes ideales a la profesión médica que no son fáciles de cumplir, pero esto no es óbice para que los médicos nos esforcemos por cumplir nuestros deberes rigurosamente y por alcanzar los ideales promulgados por los médicos de la escuela hipocrática.En los últimos decenios, ha surgido con fuerza una nueva modalidad de ética: la bioética. Es estimada en amplios círculos intelectuales como una nueva disciplina que combina el conocimiento biológico con los valores humanos. Aún más, para algunos constituye un nuevo paradigma in-telectual y cultural. Talvez no dicho explícitamente, la bioética pretende superar a la ética hipocrática, la ética de los principios, de la virtud, la del cuidado solícito o de la casuística. La razón aparente de este fenómeno es doble: por una parte, el notable avance de los conocimientos biológicos, particularmente de la biología molecular y el advenimiento de complejas tecnologías para uso en medicina; y , por otra, la incorpora-ción de filósofos anglosajones al escrutinio de la ética médica.

Es cierto que el progreso biomédico ha planteado a la medicina nuevos dilemas éticos, cuyos efectos ponen en tensión principios y valores tradicionales. De las reflexiones filosóficas ha surgido la doctrina de los cuatro principios, que algunos filósofos consideran apropiados para la ética médica: el de beneficencia, de no-maleficencia, de autonomía y de justicia. Esos filósofos hacen girar todos los problemas de valor en torno a estos cuatro principios, los que constituirían algo así como el nucleo de confluencia de todos los valores.Es preciso destacar que la bioética se originó en EE.UU. y está inevitablemente ligada a la cultura y valores de la sociedad y la medicina de ese país, en que los derechos individuales son llevados, en ocasiones, a una condición extrema. Esto explica, probablemente, el énfasis que ponen en la autonomía del paciente, es decir, en la facultad que tiene para gobernarse por si mismo, también en lo que respecta a la medicina.

Para algunos, el ejercicio de la medicina tiene un carácter paternalista, utilizada esta expresión con un sentido peyorativo, lo que vinculan al valor hipocrático de la beneficiencia. En verdad, del contexto valórico del Juramento hipocrático no se infiere, en lo absoluto, que alguna acción del médico puede ser impuesta al paciente y, la experiencia clínica práctica, muestra que el paciente conserva su independencia para seguir o no libremente las indicaciones del médico. Es posible que, en algunas circunstancias, se pueda generar una suerte de tención entre la autonomía del paciente y la autonomía del médico. Pero, a no dudarlo, un recto ejercicio de la profesión, se basa en la explicación y no en la imposición.

Esto no es obstáculo para que se formulen procedimientos que persiguen resguardar los derechos de los pacientes, como efectivamente ocurre cada vez de un modo más explícito y formal. Es el caso, por ejemplo, del consentimiento informado, requerido para llevar a cabo determinadas acciones diagnósticas y terapéuticas, especialmente de naturaleza quirúrgica y en la investigación clínica que compromete pacientes.A mi juicio, debería, no separarse, pero si distinguirse, la ética médica de la bioética, con el pro-pósito de situar las reflexiones éticas en un nivel apropiado y profundizar en aquellos aspectos es-pecíficos que, respectivamente, más le concier-nen. Es cierto que, como en cualquier esfera del conocimiento, algunos de los contenidos de la bioética y la ética clínica se sobreponen, pero esto no es motivo para no distinguirlas con claridad.

La bioética entendida como una disciplina biomédica amplia, que indaga en las implicancias personales y sociales de la aplicación en el ser humano de variadas tecnologías biológicas y médicas. Es el caso de la criopreservación de embriones, la donación de óvulos, espermatozoides y embriones; la manipulación del patrimonio genético; el desecho de embriones, etc., procedimientos que afectan a procesos biológicos fundamentales, y tensionan a las personas y la sociedad en sus actitudes, creencias y valores. Lo propio ocurre con el trasplante de órganos o el problema de la asignación equitativa de los recursos para la salud o la discriminación social. Estos temas, en sus alcances personales y sociales, no son de exclusiva competencia de los médicos. Son asuntos que interesan por igual al biólogo, al hombre de derecho, al jurista, al legislador al economista, al filósofo, al teólogo y a otros especialistas; en último termino, a toda la sociedad. Este es típicamente un campo de análisis multiprofesional, interdisciplinario y transdisciplinario.

La Etica médica, por su parte, como se ha entendido tradicionalmente, está referida a un conjunto de valores y normas que regulan la conducta de quien ejerce la medicina en una relación directa con los pacientes. La ética médica así comprendida, es lo que la profesión médica estima como una esfera que le es propia, la que comprende los aspectos éticos de un acto específicamente mé-dico, cuyos valores se juegan en la privacidad de la relación con su paciente. Pareciera difícil para quien no ejerce la profesión ni ha vivido la experiencia de relacionarse humana y Técnicamente con los enfermos, llegar a tener una comprensión profunda de los aspectos éticos comprometidos en la medicina clínica. Talvez por esto, los médicos perciben como una interferencia indebida y amenazante a la autono-mía del ejercicio de la profesión, la privacidad y confidencialidad del acto médico, el intento de re-gular su actividad por agentes externos. La práctica de la medicina es regulada por un deber propio que, en último término, se resuelve en la conciencia ética del profesional. No parece caber duda de que ingerencias externas al acto médico perturban, directa o indirectamente, la relación con el enfermo y pueden llegar a afectarla gravemente.La experiencia de lo que ocurre en otros países muestra que, los excesos regulatorios del acto médico han convertido el ejercicio profesional en una actividad a la defensiva, teñida de descon-fianza y de temor, una situación que contradice elementos que le son esenciales. Además, ha sido un importante y explicable factor de encare-cimiento de la medicina, al protegerse el médico mediante la solicitud de un exeso de exámenes y exploraciones, clínicamente no justificadas, lo que de por si es una trasgresión etica, y adquirir costosos seguros para cubrir los gastos de eventuales juicios por presunta negligencia.Por lo demás, interferir en el acto médico es a mi parecer un intento inútil, ya que ninguna norma legal podrá llegar a regular todas y cada una y complejidades y sutilezas de la acción diagnóstica y terapéutica del médico.

El ejercicio clínico transcurre en la privacidad, se sustenta en la libertad del hombre, en la autonomía del médico y del paciente y en la confianza mutua, y se resuelve en la aplicación prudente de los conoci-mientos médicos en favor de la salud y el bienestar humanos.

Autor: Dr. Alejandro Goi`c G.